Руководителю Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа
О.О. Белаку 

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на предоставление в пользование водных биологических ресурсов для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в Ненецком автономном округе 
на 20____

1. Заявитель________________________________________________________          
                                                      (фамилия, имя, отчество заявителя) 

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата и место выдачи, орган, выдавший документ)

(сведения о национальной принадлежности, адресе регистрации)

(номер контактного телефона)

прошу предоставить в пользование водные биологические ресурсы для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в Ненецком автономном округе на 20____ .
2. Заявляемые параметры для осуществления традиционного рыболовства:
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов, в тоннах	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество) и способы добычи (вылова) водных биоресурсов	

					

					

					

					
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов, в тоннах	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество) и способы добычи (вылова) водных биоресурсов	

					

					

					

					

					
3. Номер договора о предоставлении рыбопромыслового участка, дата заключения, наименование рыбопромыслового участка (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка) ____

4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год (в случае, если осуществлялось традиционное рыболовство)____________________________________________________________

(вид водных биоресурсов, освоение, тонн)

5. Сведения о представителе физического лица, относящегося к коренным малочисленным народам (если заявитель действует через представителя)__________________________________________________________

(фамилия, имя отчество представителя физического лица, относящегося к малочисленным народам)

 (
(реквизиты доверенности: номер, дата выдачи)

____________________________________ ___________________________________
(фамилия, имя, отчество                                                             (подпись)
  физического лица, относящегося 
к коренным малочисленным народам,
    либо его представителя)

"___" _____________ 20__ года.