Руководителю Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа
О.О. Белаку 

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на предоставление в пользование водных биологических ресурсов для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в Ненецком автономном округе 
на 20____

1.	Заявитель______________________________________________________
                                   (наименование в соответствии с учредительными документами,

организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН, ОГРН,

почтовый адрес,

номер контактного телефона)

прошу предоставить в пользование водные биологические ресурсы для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в Ненецком автономном округе на 20____ .
2.	Заявляемые параметры для осуществления традиционного рыболовства:
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов, в тоннах	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество) и способы добычи (вылова) водных биоресурсов	

					

					

					

					
Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов, в тоннах	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество) и способы добычи (вылова) водных биоресурсов	

					

					

					

					

					

					
3. Номер договора о предоставлении рыбопромыслового участка, дата заключения, наименование рыбопромыслового участка (в случае, если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка) ____

4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год (в случае, если осуществлялось традиционное рыболовство)

(вид водных биоресурсов, освоение, тонн)

5. Сведения о представителе общины малочисленных народов (если заявитель действует через представителя)____________________________________

(фамилия, имя отчество представителя )

 (
(реквизиты доверенности: номер, дата выдачи)

_________________________________                 ________________________
(фамилия, имя, отчество                                                                (подпись)
 председателя правления (совета) общины
     либо представителя общины 
    малочисленных народов)

"___" _____________ 20__ года.