Заявление об изменении условий или о расторжении договора
водопользования
В  Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 

166000, Ненецкий автономный округ, г. Нарьян-Мар, ул. Выучейского, дом 36
(уполномоченный орган государственной
власти субъекта Российской Федерации,
орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании:
	устава	
	положения	
	иное (указать вид	
	,

Зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)
выдан
«		»				г.		,	
(когда и кем выдан)
Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
полностью)
дата рождения  (только для физ.лиц)

Паспорт 
серии
(только для физ. лиц)		№		код
подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
Выдан (только для физ.лиц)
«		»				г.		,	
(когда и кем выдан)
адрес проживания  (только для физ лиц)
(полностью место постоянного проживания)
контактный
телефон		
, e-mail _______________________________ 	
действующий от имени юридического лица:
без доверенности  
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица 
без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
нотариуса, округ)
«		»				г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования:		«		»		20		г.	
	(место заключения договора)			
№  

Координаты береговой линии:________________________________________________________
Прошу  	,
(указывается тема заявления: «изменить условия договора
водопользования», «расторгнуть договор водопользования»)
в силу следующих причин:

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)

Приложение:
2. Обосновывающие материалы:
2.1.  	;

2.2.  	;

2.3.  	;

2.4.  	;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г. «		» ч.	«		» мин.	
(дата и время подачи заявления)
	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)